Iz knjige „Život sa presađenim bubregom“ Prof. dr Rajko Hrvačević, Vojnomedicinska akademija
Tokom nekoliko milenijuma, zamena obolelih ili povređenih organa zdravim, zaokuplja maštu ljudske vrste. U svetu mitologije, himerični bogovi i heroji imali su glavu ili druge organe transplantirane od drugih vrsta (ovo su primeri ksenotransplantacije). U rano biblijsko vreme prorok Ezekiel upućuje na transplantaciju srca. Neki slučajevi transplantacije spominju se u Novom Zavetu – Isus od Nazareta vraća uvo slugi visokog sveštenika odsečeno mačem Simona Petra. Kasnije Sveti Petar reimplantira grudi Svetoj Agati odsečene tokom torture, a Sveti Marko reimplantira ruku vojnika amputiranu tokom bitke (ovo su primeri autotransplantacija).
PIONIRI TRANSPLANTACIJE
Famozni primer kadaverične transplantacije opisan je u delu Jacopo-a da Varagine-a, Leggenda Aura, iz 348.g. n.e. U „čudu crne noge“, blizanci Sveti Kozma i Damjan uspešno zamenjuju gangrenoznu nogu rimskog đakona Justinijana nogom od nedavno sahranjenog etiopljanina Moora-a…
Tokom II veka p. n. e. indijski hirurg Sushruta primenjivao je graftove kože za rinoplastiku (plastiku nosa). U to vreme odsecanje nosa bila je uobičajena kazna za kriminalce.
Era moderne transplantacije započela je neupadljivo sa transplantacijom zuba. Godine 1800. poznati engleski hirurg Johan Hunter, koji se smatra ocem eksperimentalne hirurgije, izvestio je o uspešnoj transplantaciji ljudskog zuba u dobro vaskularizovanu krestu petla (ksenotransplantacija).
Prvi realni pokušaji transplantacije bubrega kod čoveka datiraju iz 1906. godine (Francuska, Nemačka i dr.), a kao davaoci organa korišćeni su svinja, ovca, koza i primati. Nijedan od presađenih organa nije funkcionisao dugo, a primaoci su umirali unutar nekoliko sati do 9 dana posle operacije. Godine 1936. Voronoy iz Kijeva izveštava o transplantaciji bubrega od kadaverskog davaoca krvne grupe B, primaocu krvne grupe 0. Između smrti davaoca i uzimanja bubrega prošlo je šest sati. Primalac je imao akutnu bubrežnu insuficijenciju uzrokovanu samoubilačkim trovanjem živom. Tokom 48 sati, koliko je primalac bubrega živeo posle operacije, presađeni bubreg nije proizvodio ni malo mokraće.
Preduslov za transplantaciju solidnih organa bio je razvoj vaskularne anastomoze (povezivanja krvnih sudova). Za razvoj tehnike vaskularne anastomoze (1902. godina), koja se koristi i danas, Alexis Carrel je 1912. godine nagrađen Nobelovom nagradom.
Tokom 1940. godine u naučnim krugovima postojala je dogma da transplantacija organa kod čoveka neće biti nikada moguća zbog toga što osnova individualnosti leži duboko unutar svake ćelije ljudskog organizma. Međutim, klinički lekari koji su se svakodnevno suočavali sa umiranjem mladih ljudi zbog terminalne bubrežne insuficijencije, nisu odustajali od ideje transplantacije organa…
Glavni činioci uspešne transplantacije organa – imunosupresija, ispitivanje tkivne podudarnosti i prezervacija organa, bili su još nepoznati. Postojanje slučajeva transplantacije bilo je poznato u javnosti, ali su loši rezultati ostavljali malo prostora za optimizam. Međutim, ovo se promenilo u bolnici Peter Bent Brigham u Bostonu dva dana pre Božića 1954. godine. Dr Harrison, urolog, uzeo je bubreg od zdrave osobe, a profesor plastične hirurgije sa Harvardskog medicinskog fakulteta dr Joseph Murray implantirao ga je njegovom bratu, jednojajčanom blizancu. Uprkos činjenici da je vreme tople ishemije bilo 82 minuta (nije se vodilo računa o prezervaciji organa), presađeni bubreg je funkciju uspostavio odmah. Primalac je živeo skoro 25 godina, a umro je od arterosklerotske koronarne bolesti. Dr Murray je 1990. godine za zasluge na polju transplantacije organa nagrađen Nobelovom nagradom.
David Hume, koji je 1956. godine prešao iz Bostona u Ričmond (u Virdžiniji), ostao je glavna snaga transplantacije sve do svoje smrti – a poginuo je pilotirajući privatnim avionom u maju 1973. godine u blizini Los Anđelesa.
Prva transplantacija bubrega u našoj zemlji urađena je 1973. godine u Gradskoj bolnici na Zvezdari (prof. dr Vasilije Jovanović i prim. dr Milan Jovanović), a prva uspešna transplantacije od živog srodnog davaoca urađena je na Urološkoj klinici Kliničkog centra Srbije pod rukovodstvom akademika prof. dr Save Petkovića.
Za kliničku transplantaciju istorijski početak predstavlja otkriće Sir Peter Medawar-a 1943. godine, da je odbacivanje presađenog organa imunska reakcija. Imunosupresiju je u transplantaciju uveo John Loutit 1950. godine na modelu eksperimentalnih životinja. Koristio je zračenje celog tela. Godine 1958. ovu vrstu imunosupresije su koristili Murray u Bostonu i Hamburger u Parizu. Međutim, ova vrsta imunosupresije se pokazala neuspešnom i bila je često komplikovana fatalnim infekcijama. Početkom šezdesetih godina prošlog veka počinje uvođenje farmakološke imunosupresije u transplantaciju organa. Inicijalni protokoli sa 6-MP (merkaptopurin), uvedeni od strane Schwartza i Demesheka davali su dosta loše rezultate. Iz ovog leka razvijen je Azatioprin koji se koristi i danas, a 1963. godine Starzi i saradnici iz Kolorada saopštavaju rezultate transplantacije bubrega kod bolesnika koji su primali kombinovanu terapiju sa kortikosteroidima i azatioprinom. Devet od deset ispitanih bolesnika imalo je prolongirano funkcionisanje presađenog bubrega, a među njima su i dva bolesnika sa najdužim funkionisanjem presađenog bubrega do sada (više od 35.5 godina do 2000. godine), pri čemu je jedan od njih bio 32 godine bez imunosupresije. Ovaj rad je značajan i po tome što je pokazao da je pod kišobranom imunosupresije moguće indukovati toleranciju na presađeni organ. Godinu dana posle saopštavanja ovakvih rezultata iz Kolorada, počinje da niče druga generacija transplantacionih centara u Americi i Evropi, a mnogi od njih rade i danas. Dakle, praktični okvir za sazrevanje kliničke transplantacije napravljen je 1963. godine. Te godine je, i bez poznavanja normalnog imunskog odgovora, pokazano da imunska reakcija organizma na presađeni organ može biti kontrolisana primenom imunosupresivne terapije. Tokom narednih godina razvijene su hirurške tehnike za transplantaciju drugih solidnih organa. Ove tehnike se, uz male modifikacije, koriste i danas. Od 1963. do 1979. godine jedini značajan napredak u kliničkoj imunosupresiji bio je uvođenje u terapiju antilimfocitnog globulina (1966. godine). Sledeći značajan događaj je otkriće ciklosporina, ekstrakta gljivica Cylindrocarpon lucidum i trichoderma polysporum, od strane Dreyfuss-a 1976. godine. Iste godine Borel pokazuje imunosupresivna svojstva ovog leka, a 1978. godine Calne saopštava prva iskustva sa lečenjem 32 bolesnika sa presađenim bubregom, 2 bolesnika sa presađenim pankreasom i 2 bolesnika sa presađenom jetrom. Sposobnost leka da spreči odbacivanje presađenih organa bila je impresivna, ali je zbog upotreba visokih doza registrovana izražena učestalost neželjenih efekata, uključujući pojavu limfoma kod 10% bolesnika. Uvođenjem u praksu ciklosporina, značajno je poboljšano jednogodišnje preživljavanje presađenog bubrega, posebno kod kadaveričnih transplantacija. Godine 1989. pokazano je da zamena ciklosporina sa takrolimusom, ekstraktom gljivice Streptomyces tsukabaensis, koju su otkrili Kino i Goto 1987. godine, može dovesti do reverzije akutnog odbacivanja presađene jetre. Uvođenjem u praksu takrolimusa, creva nisu više bila „zabranjeni organ“ za transplantaciju. Godine 1995. u kliničku praksu uveden je novi imunosupresiv, mikofenolat mofetil, koji je smanjio učestalost odbacivanja za oko 50%, od pre nekoliko godina uveden je sirolimus (Rapamune®). Uvođenje u kliničku praksu novih imunosupresivnih lekova omogućilo je ne samo smanjenje učestalosti epizoda akutnog odbacivanja, već i individualizaciju imunosupresivne terapije prema potrebama svakog pojedinačnog bolesnika.
